Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na zwyrodnienie i/lub obrzęk plamki żółtej?

Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?

Czy choruje Pani/Pan na retinopatię cukrzycową?

Czy choruje Pani/Pan na choroby* mogące prowadzić do utraty ostrości widzenia?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na jaskrę?

Czy leczy się Pani/Pan na choroby rogówki, które zwiększają ryzyko owrzodzenia rogówki*?

Czy przebył(a) Pani/Pan uraz chorego oka?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) radioterapią (naświetlaniem) okolicy oka?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?

Czy choruje Pani/Pan na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?

Czy była/był Pani/Pan w przeszłości leczona za pomocą leków podawanych doszklistkowo takich jak leki anty-VEGF* i/lub leki sterydowe?

Czy był(a) Pani/Pan kiedykolwiek leczona za pomocą systemowo podawanych leków anty-VEGF (na przykład bevacizumab)?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga od Pani/Pana doustnego lub dożylnego/domięśniowego/podskórnego stosowania glikokortykosteroidów?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?