Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Zespół mielodysplastyczny szpiku (MDS)
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na zespół mielodysplastyczny szpiku (MDS)?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?
Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?
Czy cierpi Pani/Pan na niewydolność serca?
Czy ma Pani/Pan problemy z funkcjonowaniem wątroby, tj. podwyższone wartości tzw. prób wątrobowych (AST/ALT), bilirubiny i/lub zaburzenia krzepnięcia?
Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Informacje dodatkowe
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Czy jest lub był(a) Pani/Pan leczona(y) imetelstatem (GRN163L)?
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?