Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na zapalenie mięśnia sercowego?

Czy cierpi Pani/Pan na niewydolność serca?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę niedokrwienną serca?

Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia rytmu lub przewodzenia i automatyzmu serca?

Czy ma Pani/Pan wszczepiony elektrostymulator (kardiowerter, defibrylator, rozrusznik) serca?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę układu pokarmowego, mogącą mieć wpływ na wchłanianie się leków np. choroba wrzodowa, niekontrolowane wymioty, zespół krótkiego jelita?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę nowotworową?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) lub posiada przeciwwskazania do stosowania doustnych lub dożylnych glikokortykosteroidów?

Czy występują u Pani/Pana przeciwwskazania do stosowania leków immunosupresyjnych np. przewlekłe zakażenia, niedobory odporności?

Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?