Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy stwierdzono u Pani/Pana zwężenie zastawki aortalnej?

Czy stwierdzono u Pani/Pana niedomykalność zastawki mitralnej?

Czy stwierdzono u Pani/Pana niedomykalność zastawki trójdzielnej?

Proszę podać wymiar końcoworozkurczowy lewej komory (LVEDd) z ostatniego badania echokardiograficznego. [mm]

Czy w przeszłości miał(a) Pani/Pan trudności z wykonaniem echokardiografii przezprzełykowej lub posiada Pani/Pan przeciwwskazania do wykonania tego badania?

Czy choruje Pan na przewlekłą niewydolność serca?

Proszę podać wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca (LVEF) z ostatniego badania echokardiograficznego. [%]

Proszę podać wartość peptydu natriuretycznego typu B (BNP). [pg/ml]

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na niestabilną dławicę piersiową?

Czy miał(a) Pani/Pan zawał serca lub ciężki napad dusznicy bolesnej?

Czy kiedykolwiek przebył(a) Pani/Pan operację typu by-pass?

Czy w najbliższym czasie planuje Pani/Pan poddać się operacji serca? (np. operacji zastawki serca, angioplastyce naczyń wieńcowych, wszczepieniu bypassów etc.)

Czy wymaga Pani/Pan dodatkowej operacji by-pass, wymiany korzenia aorty (tj. Bentall) lub aorty wstępującej?

Czy w ciągu ostatniego miesiąca była u Pani/Pana przprowadzana kontrapulsacja wewnątrzaortalna?

Czy w ciągu ostatniego miesiąca były u Pani/Pana stosowane dożylne leki inotropowo dodatnie*?

Czy jest Pani/Pan zakwalifikowana(y) do przeszczepu serca?

Czy przebył(a) Pani/Pan jakąkolwiek operację zastawki serca?

Czy jest Pani/Pan zakwalifkowana(y) do zastosowania terapii resynchronizacyjnej serca (CRT)?

Czy miał(a) lub aktualnie ma Pani/Pan wszczepiony elektrostymulator (kardiowerter, defibrylator, rozrusznik) serca?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni stwierdzono u Pani/Pana istotne klinicznie zdarzenia sercowe takie jak niedociśnienie, omdlenie, zaburzenia rytmu serca, zator lub zaostrzenie niewydolności serca?

Czy przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy choruje lub chorował(a) u Pani/Pana którąś z niżej wymienionych chorób lub była u Pani/Pana wykonana dana procedura?

Czy stwierdzono u Pani/Pana ciężkie*, objawowe zwężenie tętnicy szyjnej?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany zabieg rewaskularyzacji*?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan hospitalizowana(y) z powodu ciężkiego napadu dusznicy bolesnej lub zawału mięśnia sercowego, lub przebył(a) zabieg pomostowania tętnic wieńcowych bądź koronarografię/angioplastykę naczyń wieńcowych?

Czy w ciągu następnych 12 miesięcy ma Pani/Pan zaplanowaną operację serca lub naczyń wieńcowych?

Czy choruje Pani/Pan na nadciśnienie płucne?

Czy choruje Pani/Pan na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?

Czy cierpi Pani/Pan na hipotensję* (niedociśnienie)?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)?

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy przebył(a) Pani/Pan krwawienie z przewodu pokarmowego lub wykryto u Pani/Pana czynny wrzód trawienny?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy choruje lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy*?

Czy cierpi Pani/Pan z powodu ciężkich chorób przewodu pokarmowego?

Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na poważne zaburzenia krzepnięcia (skaza krwotoczna, koagulopatia) lub posiada Pani/Pan przeciwwskazania do przetoczenia składników krwi?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?

Czy kiedykolwiek wystąpiła u Pani/Pana małopłytkowość wywołana przez heparynę (HIT)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na dożylne środki kontrastowe?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?

Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?

Czy posiada Pani/Pan przeciwwskazania do leczenia przeciwpłytkowego i/lub przeciwkrzepliwego?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na siarczan protaminy?

Czy w ciągu ostatnich 2 miesięcy stosował(a) Pani/Pan antybiotykoterapię?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni brał(a) Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?