Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy przebył(a) Pani/Pan udar mózgu?

Czy w najbliższym czasie planuje Pani/Pan poddać się operacji serca? (np. operacji zastawki serca, angioplastyce naczyń wieńcowych, wszczepieniu bypassów etc.)

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy cierpi Pani/Pan na przewlekłą miopatię, choroby będące następstwem mutacji mitochondrialnych lub postępujące choroby nerwowe lub nerwowo-mięśniowe (tzw. choroby neurodegeneracyjne)?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na poważne zaburzenia krzepnięcia (skaza krwotoczna, koagulopatia) lub posiada Pani/Pan przeciwwskazania do przetoczenia składników krwi?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na dożylne środki kontrastowe?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?