Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Twardzina scleroderma
dane osobowe
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]
dane o chorobie
Czy chorujesz na twardzinę systemową (skleroderma)
Inne choroby
Czy choruje Pani/Pan na marskość wątroby?
Proszę podać wartość natężonej pojemności życiowej (FVC) z ostatniego badania spirometrycznego. [%]
Czy pali Pani/Pan papierosy?
Czy stwierdzono u Pani nadwrażliwość na przeciwciała monoklonalne?
Czy obecnie lub w przeszłości leczył(a) się Pani/Pan z powodu ciężkiej, przewlekłej lub nawracającej infekcji?
Czy choruje Pani/Pan na ciężką chorobę płuc*?
Czy choruje Pan/Pani na niewydolność wątroby?
Czy choruje lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy*?
Czy choruje Pan/Pani na poważna chorobę lub niewydolność nerek?
Czy aktualnie choruje Pani/Pan na opryszczkę z aktywnymi zmianami na skórze lub błonach śluzowych?
Czy choruje Pani/Pan na ciężką, niekontrolowaną chorobę serca?
Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) z powodu zakażenia wirusem HIV?
Czy choruje Pani/Pan na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?
Czy chorujesz na inne autoimmunologiczne choroby skóry?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy choruje Pani/Pan na nadciśnienie płucne?
Czy miał Pan/Pani wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Dane geograficzne
Czy brał Pan/Pani udział w badaniu klinicznym HZN-825 lub SAR100842
W którym z miast może Pan/Pani uczestniczyć w badaniu twardziny?