Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na stwardnienie rozsiane?

Czy choruje Pani/Pan na inną niż stwardnienie rozsiane chorobę ośrodkowego układu nerwowego?

Czy choruje Pani/Pan na inną niż stwardnienie rozsiane, autoimmunizacyjną chorobę demielinizacyjną lub układową?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?

Czy cierpi Pani/Pan na choroby powodujące niewydolność wątroby?

Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy choruje Pani na postępującą leukoencefalopatię wieloogniskową? (PML)

Czy choruje Pani/Pan na jaskrę?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy obecnie lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy w ostatnim czasie przechodził(a) Pani/Pan poważną (ostrą, przewlekłą lub nawracającą) infekcję bakteryjną, wirusową, pasożytniczą lub grzybiczą?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy przebył(a) Pani/Pan lub w najbliższej przyszłości planuje poddać się splenektomii*?

Czy rozpoznano u Pani/Pana niedobór odporności lub stosuje Pani/Pan przewlekłą, ogólnoustrojową terapię steroidową lub inną formę immunosupresji?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na dożylne środki kontrastowe?

Czy występują lub w przeszłości występowały u Pani/Pana myśli i/lub zachowania samobójcze?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na ciężką chorobę o podłożu psychicznym*?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?

Czy przyjmuje Pani/Pan doustne leki przeciwkrzepliwe takie jak: Acenocumarol WZF, Eliquis, Pradaxa, Sintrom, Warfin, Xarelto lub inne systemowe antykoagulanty?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Mitoksantron?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Kladrybinę?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Atacicept?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki zawierające Alemtuzumab?

Czy posiada Pani/Pan wszystkie obowiązkowe szczepienia zgodnie z aktualnie obowiązującym kalendarzem szczepień?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan dożylne preparaty immunoglobulin? (przeciwciał)

Czy w przeszłości był(a) Pani/Pan poddany zabiegowi plazmaferezy?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na preparaty zawierające chimeryczne, ludzkie lub zwierzęce białka np. immunoglobuliny?

Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni była Pani szczepiona szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?