Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy występuje u Pani/Pana niedowład spastyczny kończyn?

Czy cierpi Pani/Pan z powodu przewlekłej choroby (innej niż choroba podstawowa, której dotyczy ankieta) wynikającej z wadliwego przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, tj. np. miastenia, zespół Lambert-Eaton, stwardnienie zanikowe boczne lub neuropatia ruchowa?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) z powodu spastyczności stosując baklofen [Baclofen Polpharma] lub tyzanidynę [Sirdalud, Tizanor]?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona za pomocą toksyny botulinowej?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?