Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na raka żołądka lub raka połączenia żołądkowo-przełykowego?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężkie choroby kardiologiczne*?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nieinfekcyjne zapalenie płuc leczone glikokortykosteroidami?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę płuc lub niewydolność oddechową?

Czy obecnie lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy leczył(a) się Pani/Pan z powodu ciężkich chorób przewodu pokarmowego?

Czy cierpi Pani/Pan na niedrożność przewodu pokarmowego?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany w przeszłości zabieg operacyjny w obrębie jamy brzusznej?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu C?

Czy występują u Pani/Pana zaburzenia połykania uniemożliwiające przyjmowanie tabletek doustnie?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy występują u Pani/Pan znacznego stopnia zaburzenia hematologiczne?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?

Czy występowały u Pani/Pana zaburzenia gospodarki fosforanowej?

Czy występowały u Pani/Pana zaburzenia gospodarki wapniowej?

Czy występują u Pani/Pana ektopowe ogniska kalcyfikacji/mineralizacji?

Czy obecnie leczy się Pani/Pan z powodu ciężkiej, przewlekłej infekcji?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy leczy się Pani/Pan na choroby rogówki, które zwiększają ryzyko owrzodzenia rogówki*?

Czy cierpi Pani/Pan na neuropatię obwodową?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy przyjmuje Pani/Pan leki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową?

Czy był(a) Pani/Pan leczona(y) przeciwciałami anty-PD-1 (Pembrolizumab [Lambrolizumab, Keytruda], Nivolumab [Opdivo], Cemiplimab [Libtayo]), anty-PD-L1 (Atezolizumab [Tecentriq], Avelumab [Bavencio], Durvalumab [Imfinzi]), anty-PD-L2, anty-CD137 (Utomilumab) lub anty-CTLA-4 (Ipilimumab)?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan trastuzumab-emtanzyna*?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg Skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG):

Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg skali Karnofsky'ego:

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?