Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na raka wątroby (raka wątrobowokomórkowego)?

Czy występują lub w przeszłości występowały u Pani/Pana żylaki przełyku lub żołądka?

Czy występuje lub w przeszłości występowała u Pani/Pana encefalopatia wątrobowa?

Czy występuje u Pani/Pana wodobrzusze (płyn w jamie otrzewnej) lub płyn w jakie opłucnej lub płyn w osierdziu, który wymaga regularnych drenaży np. co tydzień?

Czy miał(a) Pani/Pan zawał serca lub ciężki napad dusznicy bolesnej?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na zespół długiego QT?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na niewydolność serca?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane lekami?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?

Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy był(a) Pani/Pan leczona(y) przeciwciałami anty-PD-1 (Pembrolizumab [Lambrolizumab, Keytruda], Nivolumab [Opdivo], Cemiplimab [Libtayo]), anty-PD-L1 (Atezolizumab [Tecentriq], Avelumab [Bavencio], Durvalumab [Imfinzi]), anty-PD-L2, anty-CD137 (Utomilumab) lub anty-CTLA-4 (Ipilimumab)?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?