Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na raka płuc lub opłucnej?

Czy cierpi lub w niedalekiej przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę serca*?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na zespół długiego QT?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową*?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane lekami?

Czy cierpi lub w niedalekiej przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na przewlekłą chorobę układu pokarmowego*?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy ma Pani/Pan problem z gospodarką wapniowo-fosforanową* organizmu?

Czy występuje u Pani/Pana znacząca, dająca wyraźne objawy kliniczne hiperkalcemia (podwyższony poziom wapnia we krwi)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układową o podłożu autoimmunologicznym?

Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak płuc nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani/Pan na białaczkę, szpiczaka, zespół mielodysplastyczny, zespół mieloproliferacyjny lub inną poważną chorobę układu krwiotwórczego?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy występuje u Pani/Pana niekontrolowany wysięk w jamie opłucnowej, w osierdziu lub wodobrzusze?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan radioterapię klatki piersiowej?

Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni był(a) Pani/Pan szczepiona(y) szczepionką zawierającą mikroorganizmy atenuowane?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy stwierdzono u Pani nadwrażliwość na przeciwciała monoklonalne?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan glikokortykosteroidy?

Czy był Pan/Pani leczony pochodnymi aurystyny lub innymi inhibitorami polimeryzacji mikrotubul/miejscem wiązania Vinca)?

Czy w przeszłości doświadczył(a) Pani/Pan nadwrażliwości (alergii) na pembrolizumab, trastuzumab, związki zawierające platynę, czy inne chemioterapeutyki?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?

Czy przyjmuje Pani/Pan leki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową?

Czy przyjmuje Pani/Pan preparaty zawierające gemfibrozil, ryfampicynę lub inne leki wpływające na metabolizm cytochromu P450?

Czy był(a) Pani/Pan leczony(a) inhibitorami FGFR*?

Czy w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Romiplostim lub Eltrombopag?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na preparaty zawierające chimeryczne, ludzkie lub zwierzęce białka np. immunoglobuliny?

Czy kiedykolwiek był(a) Pani/Pan leczona(y) następującymi przeciwciałami:

Czy stwierdzono u Pana nadwrażliwość na pembrolizumab i/lub enzalutamid?

Czy pali Pani/Pan papierosy?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg skali Karnofsky'ego:

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?