Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na raka przełyku lub raka połączenia przełykowo-żołądkowego?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane lekami?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy w przeciągu ostatniego roku doświadczył(a) Pani/Pan stanu padaczkowego*, który wymagał hospitalizacji?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na zaburzenia odporności?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?

Czy choruje Pani/Pan na choroby rogówki, niekontrolowaną jaskrę, zwyrodnienie plamki żółtej, retinopatię cukrzycową lub inne poważne choroby okulistyczne?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy był(a) Pani/Pan leczony(a) inhibitorami FGFR*?

Czy był(a) Pani/Pan leczona(y) przeciwciałami anty-PD-1 (Pembrolizumab [Lambrolizumab, Keytruda], Nivolumab [Opdivo], Cemiplimab [Libtayo]), anty-PD-L1 (Atezolizumab [Tecentriq], Avelumab [Bavencio], Durvalumab [Imfinzi]), anty-PD-L2, anty-CD137 (Utomilumab) lub anty-CTLA-4 (Ipilimumab)?

Czy przyjmuje Pani/Pan przewlekle warfarynę* lub acenokumarol** i nie ma możliwości odstawienia lub modyfikacji terapii tymi lekami?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?