Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na raka jelita grubego?

Czy choruje Pani/Pan na zespół rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (FAP)?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy choruje Pan na nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych?

Czy choruje Pan/Pani na poważna chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłe zapalenie trzustki?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane lekami?

Czy choruje Pani/Pan na inną niż rak jelita grubego chorobę układu pokarmowego, w tym m.in. zaburzenia wchłaniania?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na inny niż rak jelita grubego nowotwór złośliwy?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy występuje u Pani/Pana hiperkalcemia (podwyższony poziom wapnia we krwi)?

Czy występują u Pana znaczne zaburzenia hematologiczne np. ciężka niedokrwistość, neutropenia?

Czy występuje u Pani/Pana silny, niedający się kontrolować lekami ból związany z obecnością choroby nowotworowej?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy cierpi Pani/Pan na którąś z niżej wymienionych chorób układu pokarmowego?

Czy przewlekle przyjmuje Pani/Pan niesterydowe leki przeciwzapalne?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy rozpoznano u Pani/Pana niedobór odporności lub stosuje Pani/Pan przewlekłą, ogólnoustrojową terapię steroidową lub inną formę immunosupresji?

Czy w ostatnim czasie przechodził(a) Pani/Pan zabieg operacyjny lub planuje poddać się takiemu zabiegowi w niedalekiej przyszłości?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?