Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP)?

Czy choruje lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy*?

Czy choruje lub w niedalekiej przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu sercowo-naczyniowego*?

Czy choruje Pani/Pan na inną niż omawiana w ankiecie, poważną chorobę płuc?

Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pani/Pana astmę oskrzelową?

Czy chorował(a) Pani/Pan na COVID-19?

Czy przechodził(a) Pani/Pan przeszczep płuc?

Czy choruje Pani/Pan na nadciśnienie płucne?

Czy choruje Pani/Pan na inną niż omawiana w ankiecie chorobę mogącą powodować podniesienie poziomu stężenia eozynofilii we krwi?

Czy przebył(a) lub planuje Pani/Pan przebyć operację resekcji miąższu płucnego?

Czy cierpi Pani/Pan na choroby powodujące niewydolność wątroby?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy cierpi Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy Biologicznych Leków Modyfikujących Przebieg Choroby?

Czy przyjmuje Pani/Pan przewlekle leki immunosupresyjne?

Czy jest Pani/Pan leczona(y) statynami - lekami obniżającymi cholesterol np. simwastatyna, atorwastatyna, lowastatyna lub rozuwastatyna?

Czy występują u Pani/Pana przeciwwskazania do leczenia statynami (lekami obniżającymi cholesterol), np. czynna choroba wątroby, nadwrażliwość na statyny, miopatie?

Czy kiedykolwiek doświadczył(a) Pani/Pan nadwrażliwości (alergii) na dożylnie podawane leki biologiczne?

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy aktualnie uczestniczy lub planuje Pani/Pan uczestnictwo w programie intensywnej rehabilitacji POChP?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

Czy pali Pani/Pan papierosy?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?