Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą chorobę nerek?

Czy w najbliższym czasie ma Pani/Pan zaplanowany przeszczep nerki?

Czy cierpi Pani/Pan na niedokrwistość (anemię)?

Czy cierpi Pani/Pan na którąś z wymienionych niżej chorób?

Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana zespół hemolityczno-mocznicowy lub zespół nerczycowy?

Czy ma Pani/Pan problem z niskim ciśnieniem tętniczym?

Czy choruje Pani/Pan na chorobę niedokrwienną serca (dusznica bolesna)?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na niewydolność serca?

Czy miał(a) Pani/Pan zawał serca lub ciężki napad dusznicy bolesnej?

Czy choruje Pani/Pan na wrodzony zespół długiego QT, blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia, arytmie komorowe (w tym częstoskurcz komorowy typu torsade de pointes) lub inne choroby serca wiążące się z wydłużeniem odcinka QT w obrazie elektrokardiograficznym?

Czy miał(a) Pani/Pan kiedykolwiek problemy z krążeniem w mózgu?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na zakrzepicę żył głębokich?

Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?

Czy ma Pani/Pan liczne zrosty lub malformacje otrzewnej lub przebył(a) niedawno zapalenie otrzewnej?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani/Pan na padaczkę?

Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na zaburzenia odporności?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy suplementuje Pani/Pan żelazo?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI)?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny II (ARB)?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne?

Czy przyjmował(a) Pani/Pan w przeszłości lek Etelcalcetide?

Czy zażywa Pani/Pan leki, które mogą powodować wydłużenie odcinka QT w obrazie elektrokardiograficznym?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na jakieś leki?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?