BadX - Nowotwory głowy i szyi

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

mężczyzna

kobieta

Czy choruje Pani/Pan na nowotwór głowy i/lub szyi?

tak

nie

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie, nigdy

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nieinfekcyjne zapalenie płuc leczone glikokortykosteroidami?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie, nigdy

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na niewydolność serca?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie, nigdy

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?

tak

nie

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie, nigdy

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie, nigdy

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

tak

nie

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na zaburzenia odporności?

tak

nie

Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie, nigdy

Czy cierpi Pani/Pan na neuropatię obwodową?

tak

nie

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

tak, narządu

tak, komórek macierzystych szpiku

nie

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

tak

nie

Czy choruje Pani/Pan na chorobą przewlekłą (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która wymaga przyjmowania glikokortykosteroidów i/lub innych leków immunosupresyjnych?

tak

nie

Czy kiedykolwiek był(a) Pani/Pan leczona(y) następującymi przeciwciałami:

anty-PD-1 - Pembrolizumab (Lambrolizumab, Keytruda), Nivolumab (Opdivo), Cemiplimab (Libtayo)

anty-PD-L1 - Atezolizumab (Tecentriq), Avelumab (Bavencio), Durvalumab (Imfinzi)

anty-PD-L2

anty-CD137 - Utomilumab

anty-CTLA-4 - Ipilimumab

nie

Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg skali Karnofsky'ego:

100 - stan prawidłowy, brak dolegliwości i objawów choroby

90 - stan prawidłowej aktywności, niewielkie dolegliwości i objawy choroby

80 - stan niemal pełnej aktywności (wymaga pewnego wysiłku); niewielkie dolegliwości i objawy choroby

70 - stan niemożności wykonywania pracy lub prawidłowej aktywności, przy zachowanej zdolności do samoobsługi

60 - stan wymagający okresowej opieki, przy zachowanej zdolności do samodzielnego spełniania większości codziennych potrzeb

50 - stan wymagający częstej opieki i częstych interwencji medycznych

40 - stan niewydolności i konieczność szczególnej opieki

30 - stan poważnej niewydolności, wskazania do hospitalizacji

20 - stan poważnej choroby, bezwzględna konieczność hospitalizacji i prowadzenia leczenia wspomagającego

10 - stan gwałtownego narastania zagrożenia życia

Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg Skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG):

0 - prawidłowa sprawność, zdolność do wykonywania normalnych czynności bez ograniczeń

1 - obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i zdolność wykonywania lekkiej pracy

2 - zdolność wykonywania czynności osobistych, niezdolność do pracy, konieczność spędzania w łóżku mniej niż połowy dnia

3 - ograniczona zdolność wykonywania czynności osobistych, konieczność spędzania w łóżku więcej niż połowy dnia

4 - konieczność spędzania w łóżku całego dnia, konieczność stałej opieki z powodu choroby

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

tak, obecnie

tak, w przeszłości

nie, nigdy

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?

Białystok

Bydgoszcz

Gdańsk

Gdynia

Gliwice

Gorzów Wielkopolski

Katowice

Kielce

Kraków

Lublin

Łódź

Olsztyn

Opole

Poznań

Rzeszów

Szczecin

Tomaszów Mazowiecki

Toruń

Warszawa

Wieliszew

Wrocław

Zielona Góra

w żadnym z wymienionych

Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę