Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy cierpi Pani/Pan na niewydolność serca?

Proszę podać wartość frakcji wyrzutowej lewej komory serca (LVEF) z ostatniego badania echokardiograficznego. [%]

Proszę podać wartość skorygowanego NT-proBNP. [pg/ml]

Czy choruje Pani/Pan na nadciśnienie płucne?

Czy występuje u Pani/Pana nawracający obrzęk płuc oporny na leczenie moczopędne?

Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie wadę zastawkową serca?

Czy w przeszłości był(a) Pani/Pan operowany(a) z powodu wady zastawkowej serca?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?

Czy stwierdzono u Pani/Pana ciężkie zwężenie aorty?

Czy choruje Pani/Pan na zagrażające życiu arytmie komorowe?

Czy choruje Pani/Pan na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?

Czy występuje u Pani/Pana blok lewej odnogi pęczka Hisa?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na migotanie przedsionków?

Czy cierpi Pani/Pan na uporczywą, oporną na leczenie hipotensję (niedociśnienie)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na zapalenie mięśnia sercowego?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na kardiomiopatię?

Czy choruje Pani/Pan na kardiomiopatię przerostową lub restrykcyjną?

Czy cierpi Pani/Pan na dystrofię mięsniową?

Czy wystąpiły u Pani/Pana istotne klinicznie incydenty zakrzepowo-zatorowe, tj. np. udar i/lub przemijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna?

Czy występuje u Pani/Pana wrodzona wada serca?

Czy w przeszłości miał/a Pani/Pan lub obecnie znajduje się Pani/Pan na liście oczekujących na przeszczep mięśnia sercowego ?

Czy w ciągu następnych 12 miesięcy ma Pani/Pan zaplanowaną operację serca lub naczyń wieńcowych?

Czy ma Pani/Pan wszczepiony elektrostymulator (kardiowerter, defibrylator, rozrusznik) serca?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę płuc lub niewydolność oddechową?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy występuje u Pani/Pana przepuklina rozworu przełykowego, choroba uchyłkowa jelita grubego, zapalenie jelit lub w ostatnich 4 miesiącach przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy cierpi Pani/Pan na niedokrwistość z niedoboru żelaza?

Czy rozpoznano u Pani/Pana niedobór odporności lub stosuje Pani/Pan przewlekłą, ogólnoustrojową terapię steroidową lub inną formę immunosupresji?

Czy choruje Pani/Pan na sarkoidozę?

Czy choruje Pani/Pan na amyloidozę?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na cukrzycę?

Czy obecnie lub w ciągu ostatnich 12 miesięcy wystąpiła u Pani/Pana hiperkaliemia (podwyższone stężenie potasu we krwi)?

Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie chorobę układu nerwowego lub posiada pewne defekty neurologiczne będące następstwem np. przebytej w przeszłości choroby lub urazu?

Czy cierpi Pani/Pan na tzw. dysautonomię (dysfunkcję autonomiczną), tj. rozdaj neuropatii dotykający nerwy należące do układu współczulnego?

Czy choruje Pani na chorobę Alzheimera lub inną formę demencji?

Jaką odległość jest Pani/Pan w stanie przejść w czasie 6 minutowego marszu?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę nowotworową?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Proszę podać poziom eGFR (estymowana filtracja kłębuszkowa). [ml/min/1.73m2]

Czy przyjmuje Pani/Pan któreś z niżej wymienionych leków*?

Czy przyjmuje Pani/Pan lek zawierający Sakubitryl + Walsartan?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy inhibitorów fosfodiesterazy typu 5?

Czy w przeszłości doświadczył(a) Pani/Pan reakcji alergicznej na żelazo podawane drogą dożylną?

Czy stwierdzono u Pani/Pana nadwrażliwość na karboksymaltozę*?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?