Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na nadciśnienie płucne?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?

Czy występują u Pani/Pana 3 lub więcej spośród wymienionych w opisie pytania czynników ryzyka wystąpienia niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową*?

Czy cierpi Pani/Pan na hipotensję* (niedociśnienie)?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy cierpi Pani/Pan na niedokrwistość (anemię)?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POCHP) lub astmę?

Czy cierpi Pani/Pan na którąś z tzw. restrykcyjnych chorób płuc (choroby śródmiąższowe płuc, sarkoidoza, pylice płuc, zapalenia naczyń płucnych, zwłóknienie, gruźlica, krzemica, rozsiew nowotworowy) lub na zarostową chorobę żył płucnych?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na zatorowość płucną?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy w przeszłości przechodził(a) Pani/Pan zabieg angioplastyki balonowej tętnic płucnych lub planuje poddać się takiemu zabiegowi w niedalekiej przyszłości?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy pali Pani/Pan papierosy?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy leczy się Pani/Pan na nadciśnienie płucne?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki zawierające Riociguat?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan seleksipag?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?