Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na migrenę?

Czy występują u Pani/Pana zespoły bólowe np. fibromialgia, przewlekły ból krzyża, przewlekłe bóle regionalne?

Czy występuje lub występował u Pani/Pana jeden z niżej wymienionych stanów (proszę zaznaczyć który)?

Czy cierpi Pani/Pan na istotną klinicznie chorobę układu nerwowego lub posiada pewne defekty neurologiczne będące następstwem np. przebytej w przeszłości choroby lub urazu?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na ciężką chorobę o podłożu psychicznym*?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę układu pokarmowego, mogącą mieć wpływ na wchłanianie się leków np. choroba wrzodowa, niekontrolowane wymioty, zespół krótkiego jelita?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy przewlekle przyjmuje Pani/Pan: opioidowe leki przeciwbólowe, benzodiazepiny, barbiturany, leki nasenne lub inne leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan topiramat*?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?