Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Kłębuszkowe Zapalenie Nerek (KZN)
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na kłębuszkowe zapalenie nerek?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy cierpi Pani/Pan na inną przewlekłą chorobę nerek?
Czy choruje lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy*?
Czy choruje Pani/Pan na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?
Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?
Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI)?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy antagonistów receptora angiotensyny II (ARB)?
Czy w ciągu ostatnich 9 miesięcy przyjmował(a) Pani/Pan przeciwciała monoklonalne anty-CD20 np. rytuksymab, obinutuzumab?
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przyjmowała jeden z wymienionych leków: cyklofosfamid, takrolimus lub cyklosporyna?
Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?