Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na grypę?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na zaburzenia odporności?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy choruje lub w ciągu ostatnich 5 lat chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy*?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy w ciągu ostatniego miesiąca był(a) Pani/Pan szczepiona(y)?

Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni przyjmował(a) Pani/Pan takie leki przeciwwirusowe jak: amantadyna, peramivir, laninamivir, oseltamivir lub zanamivir?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan glikokortykosteroidy?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na paracetamol?

Czy w ciągu ostatnich 30 dni brał(a) Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?