Badania kliniczne dla każdego
Wypełnij ankietę
Choroba Wilsona
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dotyczące choroby podstawowej
Czy choruje Pani/Pan na chorobę Wilsona?
Informacje dotyczące chorób towarzyszących
Czy choruje Pani/Pan na marskość wątroby?
Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy przebył(a) Pani/Pan krwawienie z przewodu pokarmowego lub wykryto u Pani/Pana czynny wrzód trawienny?
Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?
Czy cierpi lub kiedykolwiek cierpiał(a) Pani/Pan na poważną chorobę lub niewydolność nerek?
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebył(a) Pani/Pan napad drgawkowy?
Czy choruje Pani/Pan na ciężką, niekontrolowaną chorobę o podłożu psychicznym* lub neurologicznym**, która mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu?
Informacje dotyczące przyjmowanych leków
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?