Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy rozpoznano u Pani/Pana chorobę Fabry'ego?

Czy występuje u Pani/Pana inne niż choroba Fabry'ego schorzenie, które może powodować bóle neuropatyczne kończyn górnych, dolnych i/lub bóle brzucha?

Czy występuje u Pani/Pana przerost mięśnia sercowego lewej komory?

Czy miał(a) Pani/Pan zawał serca lub ciężki napad dusznicy bolesnej?

Czy przebył(a) Pani/Pan udar mózgu?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy ma Pani/Pan przeszczepioną nerkę lub przeszczep jest planowany?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na padaczkę lub inną chorobę mogącą prowadzić do wystąpienia napadu drgawkowego?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?