Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę Alzheimera?

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy chorobę Alzheimera potwierdzają:

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy choruje Pan/Pani na otępienie czołowo-skroniowe?

Czy wykryto u Pani/Pana obecność amyloidu?

Czy jest Pan/Pani nosicielem mutacji GRN?

Jaki wynik uzyskał Pan/Pani w teście pamięci CDR?

Proszę podać wynik ostatniego testu MMSE (Mini–Mental State Examination) [0-30 punktów]

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy miał Pan/Pani wykonany przeszczep narządu lub komórek macierzystych szpiku?

Czy choruje Pani/Pan na padaczkę?

Czy choruje Pan na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?

Czy cierpi Pani/Pan na inną niż choroba Alzheimera chorobę o podłożu neurologicznym lub psychicznym, która zaburza Pani/Pana funkcje poznawcze? (tj. uwagę, pamięć, percepcję, orientację w czasie i przestrzeni itp.)

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na ciężką chorobę o podłożu psychicznym*?

Czy choruje Pani/Pan na którąś z niżej wymienionych chorób?

Czy choruje Pan/Pani na niewydolność wątroby?

Czy choruje Pan/Pani na poważna chorobę lub niewydolność nerek?

Czy jest Pan nosicielem wirusa HIV i/lub występuje u Pana aktywne zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C?

Czy przyjmuje Pani/Pan leki z powodu choroby Alzheimera?

Czy choruje Pani/Pan na miastenię?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan przeciwciała przeciwko amyloidowi B?

Czy przewlekle przyjmuje Pani/Pan: opioidowe leki przeciwbólowe, benzodiazepiny, barbiturany, leki nasenne lub inne leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy?

Czy posiada Pani/Pan któreś z niżej wymienionych przeciwwskazań do wykonania badania obrazowego techniką rezonansu magnetycznego?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan przeciwciała przeciwko białku Tau?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan stan przejściowego niedokrwienia lub udar mózgu?

Czy kiedykolwiek był(a) Pani/Pan leczony terapią genową?

Czy posiada Pani/Pan partnera lub opiekuna, który mógłby wspierać Panią/Pana w okresie badania?

Czy miał Pan/Pani badanie mózgu przy pomocy rezonansu magnetycznego?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?