Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na ziarnicę złośliwą (chłoniak Hodgkina, chłoniak ziarniczy)?

Czy choruje Pani/Pan na chłoniaka nieziarniczego (ang. non-Hodgkin lymphoma, NHL)?

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na antracykliny?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na gruźlicę?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na cytomegalię (zakażenie wirusem CMV)?

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?

Czy choruje lub w niedalekiej przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu sercowo-naczyniowego*?

Czy wystąpiły u Pani/Pana istotne klinicznie incydenty zakrzepowo-zatorowe, tj. np. udar i/lub przemijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna?

Czy choruje Pani/Pan na ciężką chorobę płuc*?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na śródmiąższowe zapalenie płuc, idiopatyczne włóknienie płuc i/lub zapalenie płuc indukowane lekami?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę układu pokarmowego* lub chorobę wątroby**?

Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na choroby dotykające ośrodkowy układ nerwowy np. udar mózgu, padaczka, choroby neurodegeneracyjne (np. ch. Parkinsona, ch. Alzheimera), stwardnienie rozsiane?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na polineuropatię (uszkodzenie nerwów obwodowych)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na postępującą leukoencefalopatię wieloogniskową (PML)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną?

Czy choruje Pani/Pan na wrodzony lub nabyty niedobór odporności?

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu?

Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na limfohistiocytozę hemofagocytarną (HLH)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy przyjmuje Pani/Pan preparaty zawierające gemfibrozil, ryfampicynę lub inne leki wpływające na metabolizm cytochromu P450?

Czy jest Pani/Pan leczona(y) lekami immunosupresyjnymi*?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) immunoterapią CAR-T, czyli genetycznie zmodyfikowanymi własnymi limfocytami T?

Czy stwierdzono u Pani/Pana nadwrażliwość (alergię, uczulenie) na leki, np. na paracetamol, na aspirynę, na leki biologiczne?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?