Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Ból pooperacyjny
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Czy występuje u Pani/Pana ból pooperacyjny*?
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy występują u Pani/Pana inne choroby lub stany, które mogą wiązać się z występowaniem przewlekłego bólu w operowanej okolicy?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Informacje dodatkowe
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?