Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Na jaką białaczkę choruje Pani/Pan?

Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg Skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG):

Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?

Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na choroby związane z obecnością incydentów zakrzepowo-zatorowych np. udar i/lub przemijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna?

Czy choruje Pani/Pan na ciężką chorobę płuc*?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy chorował(a) Pani/Pan na zapalenie trzustki?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłe zapalenie trzustki?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?

Czy choruje Pani/Pan na wrodzony lub nabyty niedobór odporności?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?

Czy cierpi Pani/Pan na inną niż choroba Alzheimera chorobę o podłożu neurologicznym lub psychicznym, która zaburza Pani/Pana funkcje poznawcze? (tj. uwagę, pamięć, percepcję, orientację w czasie i przestrzeni itp.)

Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) naświetlaniem (radioterapią) śródpiersia lub okolicy okołosercowej?

Czy stwierdzono u Pani/Pana nadwrażliwość na przeciwciała monoklonalne?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pana leczona(y) przy pomocy szczepionek przeciwnowotworowych np. BiovaxID?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pana leczona(y) inhibitorami śledzionowej kinazy tyrozynowej SYK np. fostamatinibem (Tavalisse)?

Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) inhibitorami białka antyapoptotycznego Bcl-2 np. wenetoklaks (Venclyxto)?

Czy przyjmuje Pani/Pan preparaty zawierające gemfibrozil, ryfampicynę lub inne leki wpływające na metabolizm cytochromu P450?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?