Badania kliniczne dla każdego

Wypełnij ankietę

Białaczki
Informacje ogólne
Proszę podać datę urodzenia.
Proszę wybrać płeć.
Informacje dot. choroby podstawowej
Na jaką białaczkę choruje Pani/Pan?
Proszę ocenić stopień swojej sprawności fizycznej wg Skali Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG):
Informacje dot. chorób towarzyszących
Czy choruje lub chorował(a) Pani/Pan na inny nowotwór złośliwy?
Czy cierpi Pani/Pan na chorobę serca i pozostaje pod opieką kardiologa?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na choroby związane z obecnością incydentów zakrzepowo-zatorowych np. udar i/lub przemijające niedokrwienie mózgu, zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna?
Czy choruje Pani/Pan na ciężką chorobę płuc*?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?
Czy chorował(a) Pani/Pan na zapalenie trzustki?
Czy choruje Pani/Pan na przewlekłe zapalenie trzustki?
Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność nerek?
Czy choruje Pani/Pan na wrodzony lub nabyty niedobór odporności?
Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?
Czy choruje lub w przeszłości chorował Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?
Czy ma Pani/Pan problemy z krzepnięciem?
Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na chorobę autoimmunologiczną wymagającą leczenia?
Czy cierpi Pani/Pan na inną niż choroba Alzheimera chorobę o podłożu neurologicznym lub psychicznym, która zaburza Pani/Pana funkcje poznawcze? (tj. uwagę, pamięć, percepcję, orientację w czasie i przestrzeni itp.)
Czy miał(a) Pani/Pan wykonany przeszczep narządu?
Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?
Informacje dot. przyjmowanych leków
Czy jest Pani/Pan w stanie przyjmować leki drogą doustną?
Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) naświetlaniem (radioterapią) śródpiersia lub okolicy okołosercowej?
Czy stwierdzono u Pani/Pana nadwrażliwość na przeciwciała monoklonalne?
Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pana leczona(y) przy pomocy szczepionek przeciwnowotworowych np. BiovaxID?
Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pana leczona(y) inhibitorami śledzionowej kinazy tyrozynowej SYK np. fostamatinibem (Tavalisse)?
Czy jest lub w przeszłości był(a) Pani/Pan leczona(y) inhibitorami białka antyapoptotycznego Bcl-2 np. wenetoklaks (Venclyxto)?
Czy przyjmuje Pani/Pan preparaty zawierające gemfibrozil, ryfampicynę lub inne leki wpływające na metabolizm cytochromu P450?
Informacje dodatkowe
Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?
W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?