Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na atopowe zapalenie skóry?

Czy obecnie lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na inną niż atopowe zapalenie skóry, poważną chorobę skóry lub tkanki podskórnej?

Czy choruje Pani/Pan na niekontrolowane nadciśnienie tętnicze?

Czy choruje Pani/Pan na wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniowskiego-Crohna?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę?

Czy kiedykolwiek wystąpiła u Pani/Pana małopłytkowość wywołana przez heparynę (HIT)?

Czy cierpi Pani/Pan na zespół upośledzonego wchłaniania lub inne stany mogące zaburzać proces absorpcji jelitowej?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorowała Pani na zaburzenia odporności?

Czy choruje Pani/Pan na poważną chorobę serca lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił u Pani/Pana ciężki incydent sercowo-naczyniowy (np. zawał serca, ciężki napad dusznicy bolesnej, udar mózgu)?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?

Czy w ciągu ostatnich 2 miesięcy był(a) Pani/Pan leczona(y) przeciwciałami monoklonalnymi?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan Inhibitory JAK? (Inhibitory Kinazy Janusa)

Czy jest Pani/Pan uczulona(y) na preparaty zawierające chimeryczne, ludzkie lub zwierzęce białka np. immunoglobuliny?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?