Badania kliniczne dla każdego

Proszę podać datę urodzenia.

Proszę wybrać płeć.

Czy choruje Pani/Pan na astmę oskrzelową?

Czy w przeszłości przechodził(a) Pani/Pan poważne zaostrzenia astmy oskrzelowej?

Czy mimo stosowania zaleconych przez lekarza leków, ma Pani/Pan problemy z kontrolowaniem objawów astmy?

Czy choruje Pani/Pan na poważną, przewlekłą chorobę układu oddechowego inną niż astma oskrzelowa?

Czy choruje Pani/Pan na przewlekłą chorobę (inną niż astma oskrzelowa), która wymaga od Pani/Pana doustnego stosowania glikokortykosteroidów?

Czy pali Pani/Pan papierosy?

Proszę podać aktualną masę ciała. [kg]

Ile wynosi Pani/Pana Indeks masy ciała (BMI)? [kg/m2]

Czy choruje Pani/Pan na ciężkie, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych nosa?

Czy cierpi lub w przeszłości cierpiał(a) Pani/Pan na ciężką chorobę lub niewydolność wątroby?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na nowotwór złośliwy?

Czy choruje Pani/Pan na inną niż omawiana w ankiecie chorobę mogącą powodować podniesienie poziomu stężenia eozynofilii we krwi?

Czy chorował(a) Pani/Pan na COVID-19?

Czy choruje Pani/Pan na wrodzony lub nabyty niedobór odporności?

Czy jest Pani/Pan nosicielem wirusa HIV?

Czy choruje lub w przeszłości chorował(a) Pani/Pan na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C?

Czy nadużywa lub w przeszłości nadużywał(a) Pani/Pan alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych?

Czy w przeszłości przebył(a) Pani/Pan ciężką reakcję alergiczną lub wstrząs anafilaktyczny?

Czy choruje Pani/Pan na zespół Sjögrena?

Czy cierpi Pani/Pan na ciężką, ostrą lub przewlekłą chorobę (inną niż choroba podstawowa której dotyczy ankieta), która w znacznym stopniu ogranicza Pani/Pana aktywność i komfort życia oraz mogłaby uniemożliwić ukończenie udziału w badaniu klinicznym?

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przyjmował(a) Pani/Pan glikokortykosteroidy w formie wziewnej lub dożylnej/domięśniowej/podskórnej?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki immunosupresyjne lub immunomodulujące?

Czy przyjmuje lub w przeszłości przyjmował(a) Pani/Pan leki z grupy Biologicznych Leków Modyfikujących Przebieg Choroby?

Czy brał(a) lub aktualnie bierze Pani/Pan udział w innym badaniu klinicznym leków lub urządzeń medycznych?

W których z wymienionych miast, może Pani/Pan uczestniczyć w badaniu?